別記第6号様式(第19条関係)
部分休業養育状況変更届

年　　月　　日　

石狩東部広域水道企業団
　企業長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり部分休業に係る子の養育の状況について変更が生じたので、届け出ます。

1　承認を受けた部分休業の期間

　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで

2　届出の事由

　□　休業に係る子を養育しなくなった

　　　□　同居しなくなった　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった

　　　□　その他(　　　　　　　　　　　)

　　　□　休業に係る子が死亡した

　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

3　届出の事由が発生した(する)日
　　　　　年　　月　　日	

　(注)　該当する□にはレ印を記入すること。