別記第5号様式(第16条関係)
部分休業承認請求書
年　　月　　日　
石狩東部広域水道企業団
　企業長　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり部分休業の承認を請求します。	
　	1　請求に係る子	氏名	　	　	
		続柄等	　		
		生年月日	年　　月　　日生		
	2　請求期間及び時間	期間	時間		
		　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
□　毎日　□　その他(　　)	午前　　時　分～　　時　分
午後　　時　分～　　時　分
		
	3　備考	　		
　	

(注)1　この請求書には、請求に係る子の氏名、生年月日及び請求者との続柄等を証明する書類(戸籍抄本、医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　2　該当する□にはレ印を記入すること。