別記第3号様式(第9条関係)
育児短時間勤務承認請求書
年　　月　　日　
石狩東部広域水道企業団
　企業長　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり
	育児短時間勤務の承認
育児短時間勤務の期間の延長	を請求します。
	
　	1　請求に係る子	氏名	　	　	
		続柄等	　		
		生年月日	年　　月　　日生		
	2　請求の内容	□　育児短時間勤務の承認　□　育児短時間勤務の期間の延長		
		□　再度の育児短時間勤務の承認
　　(再度の育児短時間勤務を必要とする特別の事情)		
	3　請求の期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	4　勤務の形態	週　　時間　　分勤務		
		　(第8条	□第1号　□第2号　□第3号
□第4号　□第5号　□第6号	の勤務の形態)		
	　	勤務の日及び時間帯	月(　　：　　～　　：　　)火(　　：　　～　　：　　)
水(　　：　　～　　：　　)木(　　：　　～　　：　　)
金(　　：　　～　　：　　)		
	5　既に承認された育児短時間勤務の期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
		　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	6　備考	　		
　	
　	所属長の意見
　　　　　　年　　月　　日
(所属長)　　　　　　　　　　　　	　	
　	

(注)1　この請求書(育児短時間勤務の期間の延長に係るものを除く。)には、請求に係る子の氏名、生年月日及び請求者との続柄等を証明する書類(戸籍抄本、医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　2　「勤務の日及び時間帯」欄に掲げられていない日に勤務を希望する場合等当該欄によりがたい場合は、「6　備考」欄に必要な事項を記載すること。
　　3　「6　備考」欄には、(ア)請求に係る子以外に小学校就学前の子を養育する場合、その氏名、生年月日及び請求者との続柄等、(イ)請求に係る子が養子の場合、養子縁組の効力が生じた日、(ウ)請求に係る子以外の子について現に育児短時間勤務の承認を受けている場合、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等を記入すること。
　　4　該当する□にはレ印を記入すること。