別記第2号様式(第4条、第11条関係)
育児休業等養育状況変更届

年　　月　　日　
石狩東部広域水道企業団
　企業長　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務	に係る子の養育の状況について変更が生じたので、届	
け出ます。

1　承認を受けた育児休業等の期間

　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで

2　届出の事由

　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった

　　　□　同居しなくなった　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　)

　□　産前産後の休暇を取得した

　□　出産した

　□　育児休業等に係る子が死亡した

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

3　届出の事由が発生した(する)日

　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　(注)　該当する□にはレ印を記入すること。