別記第1号様式(第2条関係)
育児休業承認請求書
年　　月　　日　
石狩東部広域水道企業団
　企業長　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり
	育児休業の承認
育児休業の期間の延長	を請求します。
	
　	1　請求に係る子	氏名	　	　	
		続柄等	　		
		生年月日	　　年　　月　　日生		
	2　請求の内容	□　育児休業の承認　(次に掲げる育児休業の承認を除く。)
□　同一の子に係る3回目以後の育児休業の承認(既に2回の育児休業(地方公務員の育児休業等に関する法律第2条第1項各号に掲げる育児休業を除く)を取得した場合のものに限る。以下同じ。)
□　育児休業の期間の最初の延長
□　育児休業の期間の再度の延長
　(同一の子に係る3回目以後の育児休業の承認、育児休業の期間の再度の延長、非常勤職員の1歳6か月に達するまでの子の育児休業の承認又は非常勤職員の2歳に達するまでの子の育児休業の承認を必要とする事情を記入すること。)		
	3　請求の期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	4　既に承認された育児休業の期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
		　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
		　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
		　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	5　配偶者	氏名	　		
		育児休業の期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	6　備考	　		
　	
　	所属長の意見
　　　　　　年　　月　　日
(所属長)　　　　　　　　　　　　	　	
　	

(注)1　この請求書(育児休業の期間の延長に係るものを除く。)には、請求に係る子の氏名、生年月日及び請求者との続柄等を証明する書類(戸籍抄本、医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　2　「2　請求の内容」欄の「1歳6か月に達するまでの子の育児休業」とは条例第2条の3第3号に掲げる場合に該当してする育児休業をいい、「2歳に達するまでの子の育児休業」とは条例第2条の4に規定する場合に該当してする育児休業をいう。4において同じ。
　　3　任期の更新等に伴う再度の育児休業をしようとする場合は、所属、職名、氏名、「3　請求の期間」欄及び「4　すでに承認された育児休業の期間」欄のみを記入すること。
　　4　「5　配偶者」欄は、非常勤職員が1歳2か月に達するまでの子の育児休業(条例第2条の3第2号に掲げる場合に該当してする育児休業をいう。)、1歳6か月に達するまでの子の育児休業又は2歳に達するまでの子の育児休業をしようとする場合に記入すること。
　　5　「6　備考」欄には、(ア)請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合、その氏名、生年月日及び請求者との続柄等、(イ)請求に係る子が養子の場合、養子縁組の効力が生じた日、(ウ)請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等を記入すること。
　　6　該当する□にはレ印を記入すること。