別記第12号様式(第17条関係)
保有個人情報訂正請求書
年　　月　　日　
　石狩東部広域水道企業団　企業長　様
郵便番号　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　個人情報の保護に関する法律第91条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
1　訂正を請求する保有個人情報
　	訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　年　　月　　日	
	開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	保有個人情報開示決定通知書(又は保有個人情報一部開示決定通知書)の文書番号及び日付
　文書番号：　　　　日付：　　　　年　　月　　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等	
	訂正請求の趣旨及び理由	(趣旨)
(理由)	
2　本人確認等
　	(1)　訂正請求者　□本人　□法定代理人　□任意代理人	
	(2)　請求者本人確認書類
　□運転免許証　□健康保険被保険者証
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所の記載があるもの)
　□その他(　　　　)
　※　請求書を送付して請求する場合には、住民票の写し等も添付してください。	
	(3)　本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
　ア　本人の状況　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　□成年被後見人
　　　　　　　　　□任意代理人委任者
　イ　本人の氏名
　ウ　本人の住所又は居所	
	(4)　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　　請求資格確認書類　□戸籍謄本　□登記事項証明書
　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　)	
	(5)　任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
　　請求資格確認書類　□委任状　□その他(　　　　　)	
(日本産業規格A4)