別記第10号様式(第10条関係)
保有個人情報の開示請求に関する意見照会書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
石狩東部広域水道企業団　企業長　　　　　印　
　　　　　に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第1項(第2項)の規定により、御意見を伺います。
　つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」に必要事項を記入の上、提出してください。
　なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱います。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等	　	
開示請求の年月日	　　　　年　　月　　日	
(法第86条第2項の場合)
第1号又は第2号の適用の区分及び理由	適用区分　□第1号　□第2号
(適用理由)	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている　　　に関する情報の内容	　	
意見書の提出先	担当課：
所在地：	
意見書の提出期限	　　　　年　　月　　日	
連絡先　　　　　課　　
電話　　　　　　　　　
(日本産業規格A4)

別紙
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年　　月　　日　
　石狩東部広域水道企業団　企業長　様
　	郵便番号	　	
	住所又は居所	(法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。)	
	氏名	(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。)	
	電話番号	(担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者の氏名についても記載すること。)	
　　　　　年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等	　	
開示に関しての意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
　(1)　支障(不利益)がある部分

　(2)　支障(不利益)の具体的な理由
	
(日本産業規格A4)