別記第5号様式(第6条関係)
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年　　月　　日　
　石狩東部広域水道企業団　企業長　様
郵便番号　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　個人情報の保護に関する法律第87条第3項の規定により、次のとおり申し出ます。
記
1　保有個人情報開示決定通知書(又は保有個人情報一部開示決定通知書)の文書番号及び日付
　文書番号：
　日付：
2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実施の方法	
　	(1)　閲覧
	ア　全部
イ　一部(　　　　)	
	(2)　複写したものの交付	ア　全部
イ　一部(　　　　)	
	(3)　その他
　　(　　　　)	ア　全部
イ　一部(　　　　)	
3　開示の実施を希望する日
　　　　　　年　　月　　日　　午前・午後
4　「写しの送付」の希望の有無　有・無
注　「保有個人情報開示請求書」に記載した事項を変更しないときは、提出不要です。
(日本産業規格A4)