別記第1号様式(第3条関係)
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称	　	
実施機関の名称	　	
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称	　	
個人情報ファイルの利用目的	　	
記録項目	　	
記録範囲	　	
記録情報の収集方法	　	
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨	　	
記録情報の経常的提供先	　	
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	(名称)	
	(所在地)	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等	　	
個人情報ファイルの種別	□法第60条第2項第1号
　(電算処理ファイル)	□法第60条第2項第2号
(マニュアル処理ファイル)	
	政令第21条第7項に該当するファイル
□有　□無		
備考	　	
(日本産業規格A4)