別記様式(第4条関係)
水質検査(試験)委託申込書
年　　月　　日
　　石狩東部広域水道企業団事務局
　　　水質検査センター所長　　　　様
委託者	住所
氏名	
　　下記のとおり水質検査(試験)を委託したいので申込みをいたします。
記
　1　検体の種別
　2　件数
　3　検査(試験)項目
　4　検査費用
　5　その他
　　なお、各検体の内容については、別紙のとおりです。

別紙
　　検体内容　　
検体番号	　	　	　	　	　	　	
採水場所	　	　	　	　	　	　	
採水年月日時	　	　	　	　	　	　	
採水者	　	　	　	　	　	　	
所属	　	　	　	　	　	　	
天候	前日	　	　	　	　	　	　	
	当日	　	　	　	　	　	　	
気温(℃)	　	　	　	　	　	　	
水温(℃)	　	　	　	　	　	　	
残留塩素(mg／L)	　	　	　	　	　	　	
備考