別記第1号様式(第4条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
年間受水量申込書
　　　石狩東部広域水道企業団
　　　　企業長　　　　様
受水者　　　　　　　　印
　　年度の年間受水量を、次のとおり申し込みます。
　　なお、月別、受水地点別の水量内訳は別紙のとおりです。
記
　　料金区分：　　　系料金
　　　受水量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3
　　　期間　　　　　　月　　　日から　　　月　　　日まで

　　料金区分：　　　系料金
　　　受水量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3
　　　期間　　　　　　月　　　日から　　　月　　　日まで

(別紙)
年間受水量申込内訳書(　　　系料金)
(単位m3)
区分
月別	分水点	分水点	計	1日最大	備考	
	1日平均	月合計	1日平均	月合計	1日平均	月合計			
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計