別記第3号様式(第14条関係)
　旅費赴任	概算
精算	請求書	領収印	
			　	
　　　　　年　　月　　請求		
　
整理番号	　　　　　　　　　　年度	目	請求者職氏名　　　　　　　　　　級
印	　	出納機関審査済印	
		　			　	
用務	用務地	旅行期間	利用交通機関	概算			
　	　	月　　　　日から
月　　　　日まで
日間	鉄道
公用車
航空機
船舶	　		出納機関審査済印	
　				精算		　	
	　						
　				　			
　
月日	出発地	到着地	車賃等	鉄道賃	船賃	航空賃
円	運賃計A
円	旅行雑費
円	宿泊料
円	宿泊雑費
円	旅行雑費、宿泊料等の計B
円	合計
A＋B
円	
			路程
キロメートル	運賃
円	路程
キロメートル	運賃
円	急行料
円	路程
キロメートル	運賃
円								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
内訳	移転料	支出額	既支出額	差引額	移転雑費	着後宿泊料	計	支給額	
		円	円	円	日	円	夜	円	円	円	
	　扶養親族移転料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　別紙、扶養親族調書及び扶養親族移転料内訳書による。	
石狩東部広域水道企業団

　別紙
扶養親族調書及び扶養親族移転料内訳書　　	
旧在勤庁	　	発令月日	　　　　　年　　月　　日	扶養親族移転料内訳	
新在勤庁	　	赴任月日	出発　　　　　　年　　月　　日
着任　　　　　　年　　月　　日	扶養親族移転月日	出発　　　　　　　年　　　月　　　日
到着　　　　　　　年　　　月　　　日	
扶養親族の旧住所又は居所	　	扶養親族移転区間	　　　　　　　　―	
		扶養親族　　　12歳以上　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　6歳以上12歳未満　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　6歳未満　　　　　　　　　　　　　　　人	
扶養親族の旧住所又は居所	　		
			
扶養親族の氏名	赴任者との続柄	生年月日	請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　	　	　	種類	数量	定額	金額	備考	
　	　	　	鉄道賃	　	キロメートル	円	円	(円×人)	
　	　	　	船賃	　	　	　	　	
　	　	　	航空賃	　	　	　	　	
　	　	　	車賃	　	キロメートル	　	　	　	
　	　	　	旅行雑費	日	　	　	　	
　	　	　	宿泊料	甲
乙	夜
	　	　	　	
　	　	　	宿泊雑費	夜	　	　	　	
　	　	　	食卓料	夜	　	　	　	
　	　	　	移転雑費	日	　	　	　	
　	　	　	着後宿泊料	夜