別記第2号様式(第14条関係)
　旅費	概算
精算	請求書	

　　　　　　年　　月　　日請求

整理番号	　　　　　　　　　　年度	目	受命者職氏名　　　　　　　　　　級
印	　	
		　			
用務	用務地	旅行期間	利用交通機関	備考	　	領収印	
　	　	月　　　　日から

月　　　　日まで

日間	鉄道
公用車
航空機
船舶	(　　号車)		　	
　							
	　						
　					　	
　
月日	出発地	到着地	車賃等	鉄道賃	船賃	

航空賃
円	

運賃計(A)
円	

旅行雑費
円	

宿泊料
円	

宿泊雑費
円	
旅行雑費、宿泊料等の計(B)　円	
合計
(A＋B)
円	
			路程
キロメートル	運賃
円	路程
キロメートル	運賃
円	急行料金
円	路程
キロメートル	運賃
円								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
金額	概算	円	精算	円	追給・返納	円	概算払に係る旅費額は精算額と同一であるので精算します。

　　　　　　年　　　月　　　日	精算者印	　	

石狩東部広域水道企業団