別記第9号様式(第56条の2関係)

管理職員特別勤務実績簿

所属名	　	決裁欄	　	　	　	　	
			　	　	　	　	
職名	　	氏名	印	
職務の級	級	管理職手当に係る区分	種	
勤務の開始年月日・時刻及び終了年月日・時刻等	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
(週休日等・週休日等以外)	
	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで
(週休日等・週休日等以外)	
	休憩等の時間
　　　時　　　分から　　　時　　　分まで(　　時　　　分)
　　　時　　　分から　　　時　　　分まで(　　時　　　分)	
	実働時間数　　　時間　　　分	
勤務の内容	(週休日等)	
	(週休日等以外)	
勤務をすることが必要であった理由	
週休日の振替等又は休日の代休日の指定が行えなかった理由	
備考	
記入上の注意
　1　「勤務の開始年月日・時刻及び終了年月日・時刻等」欄中「週休日等・週休日等以外」には、該当する方に○を記入すること。
　2　「勤務の内容」欄及び「週休日の振替等又は休日の代休日の指定が行えなかった理由」欄には、その内容を具体的に記入すること。(週休日の振替等とは、勤務時間等規程第5条の規定による週休日等をいい、休日の代休日の指定とは、勤務時間等規程第12条第1項の規定による休日の代休日の指定をいう。)
　3　「備考」欄には、当該勤務に係る管理職員特別勤務手当の支給に関し、参考となる事項を記入すること。

(A4(210mm×297mm)縦型)