別記第6号様式(第27条関係)
通勤手当認定簿
氏名	　	所属	　	事実発生年月日	　　　　年　　月　　日	
				提出年月日	　　　　年　　月　　日	
住居	　			
		受理年月日	　　　　年　　月　　日	
				
交通機関等利用者	順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	運賃等の額の算出基礎	運賃等相当額	1箇月当たりの運賃等相当額	交通機関等の認定期間	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
		交通機関等の名称	利用区間		回数券その他	定期券	回数券その他	定期券					
	1	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	2	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	3	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	4	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	年　　月　　日改正	円	年　月　日改正	円	
自動車等に係る手当額　(通勤距離又は併用者に係る自動車等の使用距離　　　．km)	　	円	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで	　	
	改正	円	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで		
交通機関等と自動車等の併用者
規程第23条第2項第3号　□ア　□イ　□ウ	1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等に係る手当額の合計額	円	年　　月　　日改正	円	年　月　日改正	円	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等に係る手当額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×〔　　箇月〕＝　　　円	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4(297mm×210mm)横型)

　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	備考	
支給額　　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
年　　月　　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
年　　月　　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
決定事項	　通勤職員　該当・非該当
　□該当　(□規程第24条)
　□非該当
　　　理由	　	返納事由
規程第29条第1項	返納事由発生年月	返納対象交通機関等	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	備考	
		1	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	　	円	　	
	　手当額の決定
　　□交通機関等利用
　　□自動車等使用　□併用
　　　□規程第23条第2項第3号
(通勤所要回数　　回)
　　　□規程第23条第2項第4号
　　　□ア　□イ　□ウ	2	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	　	円	　	
		3	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	　	円	　	
		1箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合	月	(算出基礎)	円	　	
			月	(算出基礎)	円	　	
職員の給与の種類及び基準に関する条例第8条及び同条に基づく職員の給与に関する規程の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。
　　　　年　　月　　日
職名　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	決裁欄	総務課長	主幹	主査等	　	
		　	　	　	　	

事後の確認	
確認年月日	確認者
職氏名　　　　　　　　印	確認年月日	確認者
職氏名　　　　　　　　印	確認年月日	確認者
職氏名　　　　　　　　印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	　　　　年　　月　　日	印	
　備考　運賃等の額に増額改定があった場合における「交通機関等の認定期間」の「　　　　年　　月　　日まで」は、増額改定があった月((最長)支給単位期間中であるときは、(最長)支給単位期間に係る最後の月)を記入する。
　(裏)