別記第5号様式(第26条関係)
通勤届
年　　　月　　　日提出
任命権者

様	勤務庁名	　	　主な届出の理由
　　□新規(移動の場合を含む)
　　□住居の変更
　　□通勤経路及び方法の変更
　　□運賃等の負担額の変更
　　□直前の届出の区間と同一の区間がある
　　　(該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。)
　上記事実の発生年月日
　　　　　　　年　　月　　日	
	所在地	　		
職名	　	氏名	印		
住居	　		
給与規程第26条の規定に基づき勤務の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄乗車券等の額	備考	
1□	　	住居から(　　　経由)　　　　まで	．　　km	時間　　分	　	円	　	
2□	　	　　　から(　　　経由)　　　　まで	．　　km	時間　　分	　	円	　	
3□	　	　　　から(　　　経由)　　　　まで	．　　km	時間　　分	　	円	　	
4□	　	　　　から(　　　経由)　　　　まで	．　　km	時間　　分	　	円	　	
5□	　	　　　から(　　　経由)　　　　まで	．　　km	時間　　分	　	円	　	
6□	　	　　　から(　　　経由)　　　　まで	．　　km	時間　　分	　	円	　	
　記入上の注意
　　1　この届には、通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
　　2　「主な届出の理由」欄には、この届を行う主な原因のいずれかにレ印を付ける。
　　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、鉄道、市電、バス等の別を記入する。	総通勤距離(概算)	．　　km	
	総所要時間(概算)	時間　　分	
　　4　「乗車券等の種類」欄には、定期券(6箇月)、10枚綴回数券等の別を記入する。
　　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　　6　往路と帰路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入し、順路欄の余白に異なる部分を記入する。
　　7　通勤経路の略図は、この様式の裏面に記入する。記入に当たっては、通勤の経路が分かるように、必要な道路名、駅名、停留所名、住居から勤務庁までの道順、利用交通機関名等を付するものとする(経路朱線)。
　　8　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	
　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4(210mm×297mm)横型)

通勤経路の略図
	
　(裏)