別記第3号様式(第17条関係)
住居届
(　　　　年　　月　　日提出)
様	所属	　	主な届出の理由
　□新規
　□住居の変更
　□契約関係の変更(契約の更新を含む。)
　□家賃の額の改定
　□その他
上記事実の発生年月日
年　月　日	
	職名	　	氏名	印		
給与規程第17条の規定に基づき居住の実情を届け出ます。	
契約の内容	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	□借家　□借間　□賄い付下宿	　	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄
(　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄
(　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人
□扶養親族	氏名
(　　　)	共同名義人	□無
□有	氏名　　続柄(　)
　　　　　　(　)
　　　　　　(　)	
	家賃等	月額　　　　　円(　　　年　月　日から)	
	契約期間	　　　年　月　日から　　　　　年　月　日まで	
入居日	　　　年　月　日	
※上記家賃等には
　　　□居住に関する支払額に食費等が含まれている。(賄い付下宿)
　　　□居住に関する支払額に電気、ガス又は水道の料金が含まれている。
　　　　(光熱費込みの下宿代)	
　上記のとおり確認する。
　給与規程第19条に規定する家賃の額に相当する額は月額　　円であると算定する。	
　　　　年　月　日(職氏名)　　　　印	決裁欄	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
備考	
　	
　	
　	
　	
　	
　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4(210mm×297mm)縦型)

住居届記入上の注意
　1　この住居届は、給与規程第16条第1項第1号、に規定する職員が届出をするときに使用すること。
　2　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由のいずれかにレ印を付けること。
　3　「住宅の種類」欄には、借家、借間、賄い付下宿のいずれかにレ印を付けること。
　4　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費、店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入すること。ただし、居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：賄い付下宿代)又は居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)で家賃の額に相当する額の算出が困難なときは、食費、光熱費等を含めた額(賄い付下宿代又は光熱費込みの下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には※印欄にレ印を付けること。
　5　「住宅の所有者」、「住宅の貸主」及び「住宅の名義上の借主」の欄中「続柄」とあるのは、職員と所有者、貸主、名義上の借主との続柄をいうものであり、職員とこれらの者との間に親族関係がないときは記入の必要がないものであること。
　6　「備考」欄には、任命権者がこの住居届を受理した日その他必要な事項を記載しておくこと。	
　(裏)