別記第2号様式(第13条及び第14条関係)
扶養手当認定簿
　	氏名	　	
1　扶養手当の月額の認定(支給額の改定)
支給開始(終了)・支給額改定時期	認定扶養親族
(子以外)	認定扶養親族
(子)	　	扶養手当の月額	認定等の事由・職務の級	任命権者の決定(改定)欄	決裁欄	
			うち加算措置対象					
						決定年月日
職名　　氏名　　　　印		
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
年　月分	から
まで	人	人	人	円	　	年　月　日　
印	　	
(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4　(210mm×297mm)縦型)
2　扶養親族の状況
扶養親族の氏名	続柄	生年月日(加算開始時期)	届出提出(受理)年月日	届出事実の発生年月日	届出の事由	支給の始期・終期(満22歳年度末)	
　	配偶者	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで	
　	　	年　月　日
(　　　年　月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで
(　　)(3)	
　	　	年　月　日
(　　　年　月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで
(　　)(3)	
　	　	年　月　日
(　　　年　月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで
(　　)(3)	
　	　	年　月　日
(　　　年　月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで
(　　)(3)	
　	　	年　月　日
(　　　年　月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで
(　　)(3)	
3　事後の確認
確認年月日
職名　　　　　　　氏名　　　　　　印	確認年月日
職名　　　　　　　氏名　　　　　　印	確認年月日
職名　　　　　　　氏名　　　　　　印	
　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	
　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	
　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	
　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	
　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	　　　　　年　　月　　日
印　	
＜記入上の注意＞
1　「生年月日(加算開始時期)」欄には、加算措置の対象となる者について、加算開始の時期を括弧内に記入する。
2　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を括弧書きで付記する。
3　「支給の始期・終期(満22歳年度末)」欄の括弧内には、子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
4　子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出(受理)年月日」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入は要しない。なお、「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。

(裏)