別記第1号様式(第12条関係)
扶養親族届
(　　　　年　　月　　日提出)
任命権者
様	職名	　	氏名	印　	
給与規程第12条の規定に基づき次のとおり届け出ます。　　(証明書類　　通添付)
届出の理由〈該当する□にレ印を付けること〉
　□1　新たに職員となった
　□2　新たに扶養親族としての要件を具備するに至った者がある
　□3　扶養親族としての要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)	
扶養親族の名前	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
記入上の注意
　1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届出る場合は、その旨を併せて)記入する。
　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　4　「届出の事由」欄には、届出の事由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば、婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
参考　〈上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。〉
　	
(A4(210mm×297mm)縦型)